Leczenie dzieci i dorosłych w sedacji (gaz rozweselający- podtlenek azotu i Dormicum)

Sedacja- gaz rozweselający i Dormicum

Ze względu na częste pytania i liczne obawy rodziców, przychodzących z dziećmi na leczenie zębów, dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności leczenia dzieci w sedacji, zebrałam w tym artykule wszystkie najważniejsze informacje o dwóch najczęstszych lekach sedatywnych, stosowanych dość powszechnie przez dentystów: podtlenku azotu czyli gazie rozweselającym i midazolamie, znanym jako Dormicum.

Trochę informacji o sedacji u dzieci (i dorosłych)

Płytka sedacja, czyli stan wyciszenia, uspokojenia, rozluźnienia, wywołany lekami uspokajającymi i przeciwlękowymi, powinien być stosowany tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Leki mogą być podane przez kompetentnego lekarza dentystę po odbyciu szkolenia. W przypadku sedacji płytkiej nie jest konieczna obecność w gabinecie anestezjologa, natomiast zawsze musi być obecna asystentka.

Tylko i wyłącznie lekarz może zakwalifikować pacjenta do takiego zabiegu (nie rodzic, recepcjonistka czy asystentka...). Należy zawsze udzielić lekarzowi dentyście szczegółowych informacji o stanie zdrowia dziecka, o wcześniejszych ewentualnych zabiegach przy użyciu leków znieczulających i sedatywnych, o tym, jak wyglądało leczenie po ich podaniu oraz o tym, czy dziecko aktualnie zażywa leki z jakiegokolwiek powodu przewlekle lub doraźnie. To ważne, ponieważ leki mogą kumulować się w organizmie i może dojść do niezamierzonej reakcji spowodowanej ich wzajemnym nasilonym działaniem.

Kiedy wskazane jest zastosowanie leków działających uspokajająco?

Lekarz powinien zdecydować, czy sedacja jest konieczna i który lek będzie odpowiedni dla konkretnego pacjenta i w konkretnym przypadku. Musi on wziąć pod uwagę wiek dziecka, temperament, potencjał do współpracy po przeprowadzeniu adaptacji, wcześniejsze doświadczenia dziecka, wpływ rodziny i kolegów na wyobrażenia dziecka o leczeniu. Niekiedy sedacja jest konieczna mimo prawidłowo przeprowadzonej adaptacji. Mitem jest to, że „zęby mlecznie nie bolą w czasie leczenia”, że zęby mleczne nie mają „nerwu” albo że dziecko mniej niż dorośli odczuwa ból. Zmniejszenie poziomu lęku i bólu za pomocą leków ma na celu zmniejszenie nieprzyjemnych wspomnień dziecka z wizyty. Złe doświadczenia z fotela skutkują w późniejszym czasie negatywnym nastawieniem do dentysty i jeszcze większym lękiem, a w dorosłym życiu zaniedbywaniem koniecznych wizyt kontrolnych lub leczenia.

Wskazania do podania leków uspokajających to głównie: brak współpracy z dzieckiem, dotyczący leczenia, silny, paniczny strach dziecka przez dentystą, tak silny, że nie jest do opanowania innymi, niefarmakologicznymi technikami stosowanymi przez lekarzy pedodontów (np. tłumaczenie dziecku, na czym polega zabieg, wzmacnianie zaufania do lekarza, chwalenie dziecka za współpracę, odwracanie uwagi, włączenie bajek w czasie leczenia, obecność rodzica przy fotelu), postawa negatywna, objawiająca się agresją, histerią, czasem niechęć, wycofanie, dystans. Sedacja stosowana jest również u pacjentów, u których strach może pogorszyć stan ogólny.

Niestety istnieją sytuacje, kiedy lekarz dentysta nie może zastosować sedacji. Jest ona przeciwwskazana u dzieci z przerostem migdałków, z nieprawidłowościami w budowie twarzoczaszki i przy wystepującym bezdechu sennym.

Działanie

Leki o działaniu sedatywnym działają uspokajajaco, nasennie, wyciszająco. W prawidłowo przeprowadzonej sedacji pacjent jest przytomny, jest w stanie wykonywać polecenia lekarza. Ma drożne drogi oddechowe i samodzielnie, swobodnie oddycha. Bez obecności anestezjologa nie wprowadza się pacjenta w stan głebszej sedacji. Dochodzi w niej do zaniku odruchów, np. kaszlu, utrudnionego oddychania, ograniczenia świadomości. Również leczenie w znieczuleniu ogólnym odbywa się tylko i wyłącznie w obecności lekarza anestezjologa.

Dziecko przed wizytą, na której przewidziano podanie leków, powinno być na czczo od 4 godzin, a przynajmniej 2 godziny bez picia. Zabezpiecza to przed ewentualnymi wymiotami czy zachłyśnięciem się.

Minimalny wiek dziecka w przypadku podawania Dormicum to 2 lata, w przypadku gazu rozweselającego- 4 lata.

Gaz rozweselający= podtlenek azotu+ tlen

Ten gaz to mieszanina podtlenku azotu i tlenu o różnych stężeniach, dostosowanych do konkretnego pacjenta. Ma słodkawy zapach. Jest bezpieczny, łagodny i szybko działający. Jest jedną z najbezpieczniejszych metod uspokajania farmakologicznego u dzieci. W Stanach jest stosowany przez 88 procent pedodontów. Niestety nie znalazłam informacji, jaki odsetek dentystów w Polsce go stosuje, ale na pewno dużo mniejszy. W stomatologii gaz zastosowany został po raz pierwszy w 1884 roku, przy usunięciu zęba trzonowego.

W czasie oddychania tym gazem, dociera on do pęcherzyków płucnych i stamtąd z krwią jest transportowany do mózgu. Nie rozpuszcza się we krwi i nie łączy się z nią, dlatego dość łatwo i szybko jest usuwany z organizmu, a przy tym jest bezpieczny w stosowanych stężeniach. Nie działa uczulająco ani podrażniająco, dlatego może być stosowany u pacjentów z astmą oskrzelową. Około 30 sekund po pierwszym oddechu gazem przez maseczkę, jego działanie zaczyna być odczuwalne. Optymalne działanie ma miejsce już po 4 minutach. Natomiast 3-5 minut po zakończeniu leczenia i po podaniu czystego tlenu pacjent wraca do pełnej sprawności. Po 30 minutach nie ma śladu podtlenku w organizmie.

Gaz podaje się w ilościach rosnących do czasu osiągnięcia odpowiedniego poziomu uspokojenia. Umożliwia dostosowanie dawki do potrzeb pacjenta. Dodatkowo spokojny, powolny, przyjazny głos lekarza wzmaga działanie gazu. Powinno się unikać podniesionych dźwięków i ostrego światła ze względu na towarzyszącą podawaniu gazu nadwrażliwość na te bodźce.

Kwalifikacja dziecka do leczenia w gazie

Do lekarza należy decyzja, czy dziecko kwalifikuje się do leczenia w gazie. Dziecko musi być ogólnie zdrowe i współpracujące, choć może być lękliwe. Niewspółpracujące nie kwalifikuje się, gdyż musi pozwolić na umieszczenie maseczki na twarzy i swobodnie przez nią oddychać. Wymaga to wytłumaczenia dziecku i poćwiczenia przed wizytą w domu zakładanie maseczki oraz oddychanie przez nią nosem. Nie podajemy gazu dzieciom z niedrożnym nosem, kaszlem, alergiami wywołującymi nieżyt nosa, zapaleniem zatok, katarem (można ewentualnie podać krople- znowu: dziecko musi być w stanie oddychać prawidłowo nosem) oraz z ustnym torem oddychania, np. z powodu przerośniętych migdałków lub nawykowym. I tu, powtórzę, że należy poinformować lekarza o tym, czy dziecko przyjmuje leki- podtlenek wzmaga działanie leków nasennych.

Przy zapaleniu zatok może być odczuwalny dyskomfort ze względu na duże ciśnienie gazu w nierozciągliwych tkankach zatok. Przeciwwskazaniem są również inne ostre zapalenia dróg oddechowych, niedobory witaminy B12, zaburzenia psychotyczne oraz niektóre leki (metotreksat, nifurantoina, bleomycyna), a także niedawne operacje oczu i uszu, choroby ucha środkowego, niedrożność jelit. U dorosłych- dodatkowo stan po spożyciu alkoholu, uzależnienia, ciąża, przewlekła obturacyjna choroba płuc. Natomiast nie jest przeciwwskazaniem stabilna cukrzyca i anemia.

Stosujemy go u dzieci od 4 roku życia. Wynika to z tego, że dziecko musi być w stanie zaakceptować maseczkę na nos, przez którą podawany jest gaz oraz musi być w stanie oddychać tylko nosem, przy jednocześnie otwartych do leczenia ustach. Należy przed wizytą przećwiczyć to z dzieckiem w domu, a najlepiej odbyć wizytę wstępną, na której lekarz pokaże, jak się używa maseczkę i dobierze maseczkę w odpowiednim rozmiarze. Maseczka kosztuje 30- 40 zł. Musi być dopasowana, żeby cały podany gaz został zaabsorbowany do dróg oddechowych, a nie uciekał na boki przez nieszczelność. Uwaga przy uczuleniach na lateks- maseczka go zawiera. Należy poinformować lekarza o alergii.

Stan pacjenta w trakcie zabiegu jest monitorowany- stężenie tlenu krwi kontroluje się pulsoksymetrem, zakładanym na palec. Podaje się zwykle 40-50 procent podtlenku (maksymalnie 70), reszta to tlen. Po leczeniu podaje się czysty tlen przez 5 minut.

W czasie oddychania gazem dziecko nie powinno rozmawiać. Dochodzi wtedy do utraty gazu ustami, a przez to do zaburzeń w stężeniu docierającego do mózgu gazu, co skutkuje nudnościami i mdłościami, a także niewystarczającym efektem działania zmniejszonej ilości gazu.

Jak się czujemy po podaniu gazu?

Lek działa przeciwlękowo i rozluźniająco. Pacjent jest odprężony, ma zachowany swobodny, spokojny oddech i pełną świadomość, natomiast czuje się odprężony, zachowana jest komunikacja. Pacjent może odczuwać mrowienie, ciężkość nóg, ciepło, mieć wypieki na twarzy, jego głos może się zmienić. Może mieć uczucie „wyjścia z ciała”, wydaje mu się, że pływa, czuje lekkość.

Przy leczeniu z użyciem gazu konieczne jest znieczulenie miejscowe (najczęściej podawany komputerowo jako bezbolesny zastrzyk).

Gaz rozweselający powoduje niepamięć następczą. Polega to na tym, ze pacjent nie pamięta odczuwanego lęku, bólu, ani jego natężenia, ani czasu trwania. Czasem dziecko potrafi zapomnieć całą wizytę.

Jeśli pojawią się nieprzyjemne doznania- senność, zawroty głowy ból głowy- jakikolwiek dyskomfort- należy natychmiast poinformować lekarza. Oznacza to przedawkowanie. Wtedy trzeba przerwać podawanie mieszaniny gazów i podać czysty tlen. Głębsza sedacja niż zamierzona jest powikłaniem- dochodzi do utraty kontaktu z pacjentem, spowolnienia ruchów, utrudnionego oddychania. Występują wybuchy niekontrolowanego śmiechu, traci on łączność z otoczeniem, czuje się oderwany od rzeczywistości, jest mu za ciepło, odczuwa dyskomfort, niewygodę, słyszy dodatkowe dźwięki- szum, buczenie, może się stać agresywny, bełkotać, mieć halucyncje i wymioty.

Lekarz poprosi o podpisanie dokumentu, że zostaliście poinformowani o działaniu gazu i że wyrażacie zgodę na leczenie dziecka lub Wasze w gazie rozweselającym.

Warto wiedzieć, że organizm rozwija tolerancję na gaz, co oznacza, że przy każdej kolejnej wizycie stężenie potrzebne do uzyskania tego samego efektu uspokajającego, może być większe.

Koszt leczenia w gazie to około 50- 100 zł za 30 min + koszt samego zabiegu.

Dormicum

czyli midazolam. To uspokajający, nasenny i przeciwlękowy lek psychotropowy z grupy benzodiazepin, znany od lat 80. XX wieku.

Ze względu na swoje silne działanie, powinien być zarezerwowany dla pacjentów najtrudniejszych, w ostrych stanach, a ilość wizyt, na których jest podawany lek, zminimalizowana (2-3). Organizm nabywa tolerancję na lek. Po wizytach z zastosowaniem Dormicum powinna być od nowa przeprowadzona adaptacja dziecka do leczenia.

Stosowany jest w formie tabletki (dzieciom podajemy rozkruszoną tabletkę wymieszaną z łyżeczką jogurtu lub soczku, żeby zakamuflować gorzki smak leku) lub syropu.

Podawany jest dzieciom w wieku od 2 do 6-8 lat, bardzo niewspółpracującym, u których konieczny jest pilny i nieprzyjemny zabieg, a nie ma czasu na adaptację dziecka do leczenia lub żeby spowodować niepamięć następczą, np. gdy trzeba bardzo małemu dziecku usunąć zniszczone próchnicą butelkową zęby sieczne, powodujące nawracające infekcje.

Leczenie często odbywa się w unieruchomieniu medycznym, gdyż lek potrafi zadziałać paradoksalnie, odwrotnie, niż jest to zamierzone- dziecko może stać się agresywne,pobudzone i wyrywać się.

Dormicum nie działa znieczulająco- konieczne jest podanie znieczulenia miejscowego w postaci zastrzyku. Zwykle gabinety dziecięce dysponują bezbolesnymi, nowoczesnymi komputerowymi znieczuleniami, jednak leczenie w Dormicum wymaga sprawności, szybkości i zdecydowanych ruchów, więc często podaje się środek znieczulający tradycyjnie karpulą.

Lekarz przeprowadzający zabieg w Dormicum powinien mieć doświadczenie w leczeniu dzieci i sprawną asystentkę u boku. Bardzo ważna i wskazana jest obecność obojga rodziców i ich współpraca przy leczeniu.

Dormicum ma dość krótkie działanie, po podaniu doustnym zaczyna działać po ok. 30 minutach, a jego działanie ustępuje po 3 godzinach. Dziecko w tym czasie jest senne, ma przejściowe zaburzenia równowagi, może bełkotać. Przez cały ten czas dziecko musi być pod obserwacją, również po wyjściu z gabinetu, powinno pozostawać pod opieką dwóch osób dorosłych, szczególnie, jeśli wraca do domu na tylnym foteliku w samochodzie.

Dormicum jest przeciwwskazane u dzieci z zaburzeniami napięcia mięśniowego, jaskrze. Dziecko do zabiegu kwalifikuje lekarz, który będzie go wykonywał.

W rzadkich przypadkach przedawkowania występują drżenia mięśniowe, nadmierny efekt uspokajający, zaburzenia oddychania, bezdech.

Pacjent może być zwolniony do domu, gdy efekt działania leku ustępuje, a pacjent jest przytomny, prawidłowo oddychający, z zachowanym kontaktem.

(źródła pomocnicze: PSD, Podręcznik sedacji wziewnejN2O/O2-Clark, Brunick)